J'inscris mon enfant pour la période et le stage suivant :
Nom et prénom de l'enfant :
Date de naissance :
Nom des parents :
Tél. privé :       GSM
Rue et numéro :
Code postal et localité :
Adresse Email :

Personne de contact durant le stage : Nom et téléphone

Choix du stage :
4 à 7 ans (180€)      7 à 9 ans (180€)      9 à 12 ans (180€)

Dates du stage :
SVP, vérifiez les disponibilités au 085/82.82.56 avant inscription
1O au 13 avril 2012     16 au 20 juillet 2012     06 au 10 août 2012     27 au 31 août 2012
09 au 13 juillet 2012    30 juillet au 03 août 2012    20 au 24 août 2012
                                                                                          
Votre paiement :
Nous attendons votre versement sur le compte BE05 1031-1254-9875 BIC: NICABEBB de l'ASBL "Ferme du Chant d'Oiseaux" en mentionnant le nom, la période et le stage choisi SVP.
        Je verse par virement 50 €/enfant maintenant et le solde minimum 15 jours avant le premier jour de stage
        Je verse la totalité du stage maintenant par virement
        J'offre un chèque cadeau à valoir sur le stage pour un montant de €
        Je verse 50€/enfant maintenant et le solde en espèces le premier jour de stage

J'autorise les organisateurs à publier des photos prises lors des activités dans le cadre des stages.
       Oui     Non
Je désire recevoir les dates de stages et de la fête champêtre par courrier électronique
       Oui      Non
Remarques éventuelles ou renseignements pour le chèque cadeau:
  
Merci pour la confiance que vous nous témoignez !