Participant
Nom et prénom de l'enfant :
Date de naissance :
Nom des parents ou personne responsable:
Numéro de la carte SIS:
Tél. privé :       GSM
Rue et numéro :
Code postal et localité :
Adresse Email :

Personne de contact durant le stage

Nom et Prénom:
Lien de parenté:
Rue et numéro :
Code postal et localité :
Tél. privé :       GSM

Loisirs

Loisirs favoris :
Activités/sport qu’il ne peut pratiquer :
Sait-il nager ? Oui              Non
A-t-il déjà participé à un stage en internat ? Oui              Non

Sommeil / Repas

Habitude particulière avant de se coucher/pendant la nuit :

Régime alimentaire particulier :
Est-il végétarien/végétalien ? Oui              Non

Santé
Nom du médecin traitant et tél.:
Etat de santé actuel du participant :
Est-il soigné par homéopathie ? Oui              Non
Groupe sanguin :
Poids : kg
Taille : cm

Informations médicales
Souffre-t-il d’une maladie particulière? Oui              Non  
Si oui laquelle ?
Traitement :
Précautions particulières :
A-t-il subi une intervention ou une maladie grave ? Oui              Non
Si oui laquelle ?
A-t-il des allergies ? Oui              Non
Si oui, lesquelles ?
Précautions à prendre :
Devra-t-il prendre des médicaments ? Oui              Non
Si oui lesquels et à quel(s) moments ?
Porte-il un appareil dentaire ?                    Oui              Non
Porte-t-il des lunettes ?                               Oui              Non
Porte-il un appareil auditif ?                        Oui              Non
Souffre-t-il d’un handicap ?                         Oui              Non
A-t-il été vacciné contre le Tétanos ?         Oui              Non
Date du dernier rappel :
    J'autorise la personne responsable à prendre les mesures d'urgence nécessaires en cas d'accident.
Nous veillerons à vous prévenir dès que possible si votre enfant est victime d'un accident.

Autres remarques utiles concernant la participation à un stage en internat :  
Merci pour la confiance que vous nous témoignez !