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Formulaire d'inscription stages ados en internat

 

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Merci de nous appeler au 085/82.82.56 avant de renvoyer ce formulaire afin de vérifier les disponibilités.

Ce formulaire est à envoyer comme "page par courrier électronique" si vous possédez outlook.
Vous pouvez également compléter le formulaire avant de faire un copier coller  dans Word  et de l'envoyer comme pièce jointe à l'adresse du destinataire suivant : fermeduchantdoiseaux@hotmail.com
Vous pouvez également nous le faxer au 085.82.82.56.
Un formulaire par enfant SVP

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J'inscris mon enfant pour le stage en internat du 17 au 22 juillet 2011:

Nom et prénom de l'enfant :
Date de naissance :
Nom des parents :
Tél. privé :       GSM
Rue et numéro :
Code postal et localité :
Adresse Email :

Personne de contact durant le stage : Nom et téléphone

 

Votre paiement :
Nous attendons votre versement sur le compte n° 103-1125498-75 de l'ASBL "Ferme du Chant d'Oiseaux" en mentionnant le nom, la période et le stage choisi SVP.
        Je verse 180 €/enfant maintenant et le solde quinze jours avant le stage par virement
        Je verse la totalité du stage maintenant au n° 103-1125498-75 ou IBAN:BE05 1031-1254-9875
                                                                                 BIC:NICABEBB
        Chèque cadeau à valoir sur le stage pour un montant de €

J'autorise les organisateurs à publier des photos prises lors des activités dans le cadre des stages.
       Oui     Non
Je désire recevoir les dates de stages et de la fête champêtre par courrier électronique
       Oui      Non
Remarques éventuelles ou renseignements pour le chèque cadeau:
  
Merci pour la confiance que vous nous témoignez !
 

 
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Tel & fax : 085 82 82 56 - contact@ferme-pedagogique.net
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